[별지 제6-10호 서식] (2013.4.1. 개정)

치과 병·의원 수입금액 검토부표

(1)  인적사항

①상 호		②성 명		③생년월일

(2)  주요 의료기기 현황(고가순으로)                                         (단위 : 대, 천원)

종 류		⑤대 수	⑥취득일	⑦취득가액	⑧리스일	⑨리스가액
코드	④명 칭

(3)  진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로)                                 (단위 : 명, 천원)

구 분		당해 과세기간		구 분		당해 과세기간
코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액	코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액

(4)  주요사용재료 현황                                                (단위 : 개, 세트, 천원)

⑬종 류	⑭전기이월액	당해 과세기간			차기이월액
		⑮매입금액	사용량	사용금액
가. 임플란트
나. 교정용브라켓
다. 금(골드)

치과에 대한 수입금액 및 의료기기 현황 등을 신고합니다.

년        월        일

사  업  자 :                          □

세무대리인 :                          □

(관리번호                             )

세무서장 귀하

210□□297□(신문용지 54g/□)

□  치과 수입금액 검토부표를 불성실하게 작성하시거나 제출하지 않는 경우, 현장확인 또는 조사대상자로 선정되는 등 불이익을 받을 수 있으므로 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다.

1.  인적사항

인적사항을 기재합니다.

2.  주요 의료기기 현황

사용하고 있는 주요 의료기기를 종류별로 구분하여 고가 순으로 작성합니다.

코드	의료기기 명칭	코드	의료기기 명칭
01	유니트체어
02	임플란트엔진
04	파노라마
06	레이저
07	소독기기	91∼93	기타

3.  진료유형별 비보험 수입금액

보험이 적용되지 않는 보철 등 진료유형별로 수입금액을 합계하여 고액 순으로 기재 하고, 인원은 진료차트의 비보험 진료·수술건수를 기재합니다.

코드	진료유형별 비보험수입금액	코드	진료유형별 비보험수입금액
01	임플란트(Implant)	09	교정
03	라미네이트(Laminate)	10	미백치료
04	레진 Filling	11	스케일링
05	골드크라운
06	포세린크라운
07	인레이(Inlay)
08	틀니(Artifical teeth)	91∼93	기타

4.  주요사용재료 현황

당해 과세기간의 임플란트·교정용브라켓 및 금(골드) 등의 사용현황을 기재합니다.

210□□297□(신문용지 54g/□)