[별지 제6-11호 서식] (2013.4.1. 개정)

피부과 병·의원 수입금액 검토부표

(1)  인적사항

①상 호		②성 명		③생년월일

(2)  주요 의료기기 현황(고가 순으로)                       (단위 : 대, 천원)

종 류		⑤대 수	⑥취득일	⑦취득가액	⑧리스일	⑨리스가액
코드	④명 칭

(3)  진료유형별 비보험 수입금액(고액 순으로)               (단위 : 명, 천원)

구 분		당해 과세기간		구 분		당해 과세기간
코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액	코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액

(4)  주요사용재료 현황                              (단위 : 천원, Unit, 세트)

⑬종 류	전기이월		당해 과세기간					차기이월
			매입금액		사용건수 (건)	사용금액
	⑭용량	⑮금액	용량	금액		용량	금액	용량	금액
보툴리눔독소 (보톡스)
실리콘·콜라겐· 고어택스
셀라인· 하이드로겐

피부과에 대한 수입금액 및 의료기기 현황 등을 신고합니다.

년        월        일

사  업  자 :                          □

세무대리인 :                          □

(관리번호                             )

세무서장 귀하

□  피부과 수입금액검토부표를 불성실하게 작성하시거나 제출하지 않는 경우, 현장확인 또는 조사대상자로 선정되는 등 불이익을 받을 수 있으므로 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다.

1.  인적사항

인적사항을 기재합니다.

2.  주요 의료기기 현황

사용하고 있는 주요 의료기기를 종류별로 구분하여 고가 순으로 작성합니다.

코드	의료기기 명칭	코드	의료기기 명칭
01	CO2 레이저	11	롱펄스알렉산드라이트레이저
02	ERBIUM레이저	12	포토덤레이저
03	He-Ne레이저	13	전기연동기
04	스킨마스터	14	EPITOUCH PLUS레이저
05	IPL레이저	15	제모기
06	Vbeam레이저	16	크리스탈필링기
07	ND-YAG레이저	17	냉동치료기
08	레비레이저	18	바이옵트론
09	얼븀야그레이저	19	자외선치료기
10	ACCOLADE레이저	91∼93	기타

3. 진료유형별 비보험 수입금액

보험이 적용되지 않는 미용성형 등 진료유형별 수입금액을 합계하여 고액 순으로 기재하고, 인원란은 진료차트를 기준으로 진료·치료·수술·미용 등 연인원을 기재합니다.

코드	진료유형별 비보험수입금액	코드	진료유형별 비보험수입금액
01	피부박피	06	여드름치료
02	레이저(점제거/검버섯수술)	07	기미제거
03	모발(털제거)	08	크리스탈 필링
04	액취증수술	09	스킨 스케일링
05	주름살제거	91∼93	기타

4. 주요 사용재료 현황

진료·치료·수술·미용 등 의료행위와 관련하여 사용되는 재료의 사용건수, 사용량, 금액을 구분하여 기재합니다.

(예) 보툴리눔독스(보톡스), 실리콘·콜라겐·고어택스, 셀라인·하이드로겐 등