[별지 제6-12호 서식] (2016.4.1. 개정)

한방 병□의원 수입금액 검토부표

(1)  인적사항

①상 호		②성 명		③생년월일

(2) 주요 의료기기 현황(고가순으로)                            (단위 : 대, 천원)

종 류		⑤대 수	⑥취득일	⑦취득가액	⑧리스일	⑨리스가액
코드	④명 칭

(3) 진료유형별 비보험 수입금액                                (단위 : 명, 천원)

구 분		당해 과세기간		구 분		당해 과세기간
코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액	코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액

(4)  주요한약재 사용현황                                           (단위 : 천원)

약 재 명	전기이월금액	당해과세기간 매 입 금 액	당해과세기간 사 용 금 액	차기이월금액
감 초
녹 용
당 귀
기 타

한의원에 대한 수입금액 및 의료기기 현황 등을 신고합니다.

년        월        일

사  업  자 :                          □

세무대리인 :                          □

(관리번호                             )

세무서장 귀하

210□□297□(신문용지 54g/□)

□  한방 병□의원 수입금액 검토부표를 불성실하게 작성하시거나 제출하지 않는 경우, 현장확인 또는 조사대상자로 선정되는 등 불이익을 받을 수 있으므로 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다.

1.  작성대상

한방병원 또는 한의원이 작성합니다.

2.  주요 의료기기 현황

사용하고 있는 주요 의료기기를 종류별로 구분하여 고가순으로 작성합니다.

코드	의료기기 명칭	코드	의료기기 명칭
01	초음파치료기	06	전기자극 치료기
02	물리치료기	07	고밀도 측정기
03	전침□무통 전자침	08	목□허리 견인치료기
04	혈관 레이저침	09	추나치료기
05	간섭파 치료기	91∼93	기타

3.  진료유형별 비보험 수입금액

보험이 적용되지 않는 진료유형별 수입금액을 합계하여 고액순으로 기재하고, 인원란은 진료차트의 비보험 진료건수를 기재합니다.

코드	진료유형별 비보험수입금액	코드	진료유형별 비보험수입금액
01	보약	05	혈관레이저요법
02	추나요법(추나치료)	06	물리치료
03	통증치료
04	불임치료	91∼93	기타

4. 주요 한약재 사용현황

가. 당해 과세기간의 주요 한약재 사용현황을 감초, 녹용, 당귀, 기타로 나누어 기재합니다.

210□□297□(신문용지 54g/□)