[별지 제12호 서식]

업 태				종 목											동별:
						( 년귀속) 부가가치세면세사업자사업장현황신고대상 및 관리부
금액단위: 원
일 련 번 호	사 업 자									개 업 년월일	폐 업 년월일	직전연도 수입금액	신 고 수입금액	결 정 수입금액	결 재
	사업장		사업자등록번호		상 호		성 명	주민등록번호	전 화						담당자	주 무	과 장
계
※ 작성요령: 업태별·종목별로 작성하되 납세자수가 적은 종목은 업종별로 작성할 수 있음.

380mm×268mm(백상지 70g/□)