[별지 제12-2호 서식] (2000.12.6. 개정)

	( )년 의료업자 수입금액 검토표 1. 인적사항
	상 호		병과		성 명
	사 업 장															사 업 자 등록번호
	2. 기본사항
	입 원 실	의 사	간호사	M R I	초음파영 상진단기	엑 스 머 레 이 져	C T	치 과 유 니 트
병 실	병 상	( )명	( )명	( )대 취득일 . . .	( )대 취득일 . . .	( )대 취득일 . . .	( )대 취득일 . . .	( )대
실	개
	※ MRI 등 의료기구는 리스자산(금융리스, 운용리스 포함)도 빠짐없이 기재하십시오.
	3. 수입금액 검토 (단위 : 천원)
	종 류 별 정산내역	직전연도	당 해 연 도
계	비 보 험	의료보험	자보·산재보험	의료보호	잡 수 입
합 계 (①／②１③)
① 당년 수령총액
② 직전연도진료분수령액
③당해진료분 미수령액 미청구 포함
	4. 의약품 사용검토 (단위: 천원)
	구 분	④ 직 전 년 도	⑤ 당 해 년 도	⑤/④ 비율
①합 계
②현 금
③신용카드
③/① 비율
	상기와 같이 당년도 총수입금액을 검토한 바, 신고내용이 틀림이 없음을 확인합니다. 20 . . . 사 업 자 □ 세무대리인 □ 등록번호

210mm×297mm(신문용지 54g/□)