[별지 제12-3호 서식] (2000.12.6. 개정)

		( )년 한의원 수입금액 검토부표 1. 인적사항
		사 업 장							사업자등록번호												성 명
		2. 기본사항 (단위＞천원)
		종사 인원	한 의 사								한약재 구입현황		합 계 ( )				감 초						녹 용
			약 제 사
																	당 귀						기 타
			기 타
		3. 수입금액 (단위＞천원)
		구분 정산 내역				직전년도				당 해 년 도
										보약제					일반진료				보험						기타수입
		합계 (①+②-③)
		① 당해년도수령금액
		② 직전년도분수령액
		③ 당해연도미수령액 (미청구액포함)
		4. 약 사용검토
		구분 약재명			전년도말이월					당년도매입						당년도 사용						당년도말재고
					수량			금 액		수량		금 액				수량		금 액				수량				금 액
		합 계(④+⑤+⑥+⑦)
		④ 감 초
		⑤ 녹 용
		⑥ 당 귀
		⑦ 기 타
		상기와 같이 당년도 총수입금액을 검토한 바, 신고내용이 사실과 틀림 없음을 확인합니다. 20 . . . 한 의 사 □ 세무대리인 □ 등록번호

210□×297□(신문용지 54g/□)