[별지 제12-6호 서식]

부가가치세 면세사업자 중점조사대상자 명부 겸 복명서( 년) 동 조사자 □
① 일련 번호	② 사업장	③ 주소지	④ 상 호	⑤ 성 명	⑥ 등록번호	⑦ 업 태	⑧ 종 목	⑨개업 연월일	⑩ 휴폐업 연월일	⑪ 선정사유	⑫ 조사 일자	⑬ 조 사 내 용	⑭결정실적		⑮TIS 세적정비	결 재
													수입 금액	추정소 득금액
																주무	과장	서장
<작성요령> 1. 동별, 지번순으로 작성 2. ⑪선정사유란에는 폐업·휴업·무신고·미검열·공동사업·동거인·미성년자·부녀자·불성실자·위장혐의자 등으로 구분기입 3. ⑫조사내용란에는 간략히 조사결과를 요약기입하되 위장휴폐업·위장사업 등에 대하여 별도의 조사서 작성

380mm×268mm(신문용지 70g/□)