[별지 제12-10호 서식] (2000.12.6. 개정)

수 입 금 액 명 세 서 (단위: 천원)
구 분 월 별	계				기 타
계
1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월
※ 업종별 수입금액을 원천별로 구분작성 하여 주십시오. 예시＞□ 도매 농산물사업자의 경우＞품목별로 구분 작성 □ 의료업자의 경우＞보험, 비보험, 의료보호로 구분 작성 □ 학원사업자의 경우＞수강료, 입학금, 교재대금으로 구분 작성

210□×297□(신문용지 54g/□)