[별지 제12-11호 서식] (2000.12.6. 신설)

	( )년 유선방송사업자 수입금액 검토표 1. 인적사항
	① 상 호										② 성 명
	③ 사 업 장										④ 사업자등록 번 호
	2. 수입금액명세 및 검토 (단위＞천원)
	구 분 수입명세			직 전 년 도				당 해 년 도					⑨ 전 년 대 비 ⑦/⑤								⑩ 비 고
				⑤ 건 수		⑥ 신고금액		⑦ 건 수		⑧ 신고금액
	가입설비비
	수 신 료
	전 입 수 입
	이 전 수 입
	기 타 수 입
	3. 기본사항 (단위＞개, 천원)
	사업구역	가입자수			허 가 일		허가채널수		가입시설비			이전설치비											월 수 신 료
												전 입							이 전
	상기와 같이 당년도 총수입금액을 검토한 바, 신고내용이 사실과 틀림 없음을 확인합니다. 20 . . . 사 업 자 □ 세무대리인 □
	등록번호														１

210□×297□(신문용지 54g/□)