[별지 제13-4호 서식] (2000.12.6. 신설)

즉시사후관리대상자 명단 통보서 수신 : 조사과장 통보일자 :
일련 번호	접수번호	상 호	사 업 장 소 재 지	선 정 사 유
	접수일자	성 명	사업자등록번호
납 세 지 원 과 장 (인)

210mm×297mm(신문용지54g/□)