[별지 제15호 서식] (2000.12.6. 개정)

			( 년 월분) 소득세 신고·결정·경정 상황 통보												□ □ □	주민세 자 료		□ □ □
															관 서 명
																					단위: 원
일련번호	성 명	주민등록번호		귀속년도		결 정 세 액														결정년월 납부기한		비 고 발행번호
	주 소 지					구 분		중간예납	수시부과		조합징수	원천징수	자진납부	고지세액			환급세액
						신고
						결정· 경정
						차감
						신고
						결정· 경정
						차감
(주) 1. 구분란은 신고(당초결정), 결정·경정으로 구분 2. 원천징수 일반란에는 주민세가 납부된 일반원천징수세액을 기재

380mm×268mm(인쇄용지 70g/□)