[별지 제16호 서식]

소 득 자 료 제 출 집 계 표
징 수 의무자	사업자등록번호①							법인등록번호 ②
	법인명(상 호)③							대표자(성 명)④
	소재지(주 소)⑤							전 화 번 호⑥
제 출 내 용
제출연월일⑦		소득종류⑧	매 수⑨		건 수⑩	소득(수입)금액⑪	원 천 징 수 세 액
							소 득 세⑫		법 인 세⑬		농어촌특별세⑭	주 민 세⑮
비 고		※ 이자소득, 배당소득, 기타소득, 근로소득, 퇴직소득, 사업소득 등으로 구분 작성

297mm×210mm(백상지 60g/□)