[별지 제17호 서식]

( )년 귀속 소득합산표( 표)
1 성 명		2 주민등록번호		3 배우자성명		4 배 우 자 주민등록번호		5 신 고 서 관리번호		6 관 리 부 일련번호
7 주 소		8 전화번호		9 주된소득 발생관서		10 신고유형		11 여권번호
12 소득 종류	13 지급자또는사업자 (주민)등록번호	소 득 자 료 발 생 내 역			21 자산소득 합산여부 (배우자주민등록번호)	22 신고 유형	23 신고수입 금 액	24 신고소득 금 액
자료구분	자 료 관리번호	14 관서	15과세 기간	16 표준소득 률 코 드	17 수입금액	18 소득금액	19 소득세	20 농어촌특별세
25 지 급 처 사 업 자 등록번호	26 근로사업 소득금액	조세특례제한법상소득공제	인 적 공 제	특 별 공 제	세 액 공 제
27 연금저축	28 현장인력 창투조합	29 기본	30 추가	31 소수	32 보험료	33 의료비	34 교육비	35 주택자금	36 기부금	37 계	38 표준공제	39 근로사업	40 외국납부	41 저축	42 주 택 차입금	43 기타
소 득 금 액 검 토	수 입 금 액 검 토	50 구 분	51 소 득 세
구 분	44 자료소득금액	45 신고소득금액	46 차 액	구 분	47 자료수입금액	48 신고수입금액	49 차 액
이 자 소 득				부동산임대소득				중 간 예 납
배 당 소 득				사 업 소 득				토지등 매매 차 익 예 정	신고납부액
부동산임대소득				기 타 소 득				결정고지액
사 업 소 득				계				수시부과
근 로 소 득				52 주 소 지 확인 및 활용상황	직급	성명	인	확인일자	신주소지 또는 불 명 사 유	세대주성명 및 관계	처리 일자	이송 관서	처리 내용	결 재
일시재산소득				주 무	과 장
기 타 소 득
계

381mm×279mm(전자계산기용기록지 70g/□)