[별지 제22호 서식] (2000.12.6. 개정)

년 귀속( )수입금액합산표
소득 구분					사업장 또는 주된 소득발생관서								페이지
소득자		사 업 장 (주 소)
		성 명				사 업 자 등록번호					주민등록번호
관 리 번 호 (의료업자지정번호)			지 급 처 사업자등록번호				지급연월		지급금액			소 득 세 원천징수액			자료발생처
41(변호사), 43(의사), 45(문학, 학술, 예술품 등의 저작자), 46(배우, 가수, 탤런트), 47(직업운동가), 48(보험모집인), 49(기타)

210mm×297mm(전자계산기용기록지 70g/□)