[별지 제22-2호 서식]

				의료업자수입금액명세서(직접수집)
	관리번호	-
수집처	①명 칭		②사업자등록번호				-			-
③소 재 지		④전화번호
⑤ 구분	⑥지 급 금 액	의 료 업 자 (기 관)
⑦사업자등록번호	⑧소 재 지	⑨상호 또는 명칭	⑩성 명
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수집연월일		소 속		직 급	급	성 명	□

210mm×297mm(신문용지 54g/□)