[별지 제22-4호 서식]

<A> 납세조합가입자 <B> 자료과세자	일인별수입금액명세서

자료 작성 제출자또는 수 집 처	조합장명·성명(대표자)	□
	조합명·상호(법인명)
	사 업 자 등 록 번 호				-			-
	사 업 장 또 는 소 재 지

①업태		②종목		③표준소득률 코 드

관리번호	-

일련 번호	④사 업 장								⑥상 호	⑧사업자등록번호																								⑩주소지 관할서	⑪ 과 세 기 간	⑫ 직전년도 수입금액	⑬ 당해년도 자료금액	⑭ 당해연도 수입금액	⑮ 상 승 율 ⑭/⑬ ⑭/⑫	낮은율 적 용 번 호	개 업 연월일	원천징수 세 액	납세조합 세액공제
	⑤주 소
	특별(광역) 시·도	구·시·군	동·읍·면	가.아파트 나.연 립	번지·동	호	통	반	⑦성 명	⑨주민 등록 번호																								서코드
1																-						-
																					-
2																-						-
																					-
3																-						-
																					-
4																-						-
																					-
5																-						-
																					-
6																-						-
																					-
7																-						-
																					-
8																-						-
																					-
9																-						-
																					-
10																-						-
																					-
11																-						-
																					-
※ 1. ③, ⑩, ⑥란은 납세자가 기재하지 아니함(세무서 담당자가 직접기재) 2. ⑮ 상승률란: 자료과세자 ⑭/⑬를 납세조합가입자 ⑭/⑫를 기재

380mm×268mm(신문용지 70g/□)