[별지 제22-5호 서식]

과세기간												계인번호
사업(자유직업)소득자 수입금액 관리부											결재	담 당자		주 무		과 장
① 일 련 번 호	② 상 호		④사업자등록번호		⑥사 업 장	⑧전 화		⑪ 개 업 일	⑬ 매입자료	⑮직전연도 결정수입금액			수 입 금 액 계 산 근 거
	③ 성 명		⑤주민 등록 번호		⑦주 소	⑨ 업 태	⑩ 종 목	⑫ 폐 업 일	⑭ 매출자료	당해연도 결정수입금액

297mm×210mm(인쇄용지(특) 120g/□)