								( 년) 소득세과세표준(중간예납)결정결의서 단위: 원
	관리번호			１
														납부기한							관 서								페이지
① 일련번호		② 고지세액계					③ 소 득 세					⑤ 상 호	⑦ 주민등록번호		⑧ 주 소		⑨ 고 지 발부일	⑩ 과세표준					⑪ 결정구분	중 간 예 납 기 준 액
							④ 교 육 세					⑥ 성 명												⑫ 중간예납세액				⑭ 자진납부세액						□ 계
																								⑬ 수정신고납부세액				⑮ 추가고지세액

0101-128일(근거: 국세징수사무처리규정)                                                                                                   381□×279□(전자계산기용기록지 70g/□)