( 년 귀속) 소 득 종 류 별 신 고 상 황 표 (단위: 명, 천원)
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구 분 소득구분별			① 신고 인원	② 건 수	③ 총 수 입 금 액	④ 필 요 경 비	⑤ 이월결손금	⑥ 퇴 직 소 득 공 제	⑦ 퇴직·산림소득 특 별 공 제		⑧ 공제부족액		⑨ 배 당 가 산 액		⑩ 소 득 금 액
합 계
종합소득	종 합 소 득 계
	이자소득	소 계
		주 된 소 득 자
		자산합산소득자
	배당소득	소 계
		주 된 소 득 자
		자산합산소득자
	부동산소득	소 계
		주 된 소 득 자
		자산합산소득자
	사 업 소 득
	근 로 소 득
	기 타 소 득
퇴 직 소 득
산 림 소 득
작성요령: 1. ①란 인원합계는 소득구분별 확정신고 소득세표(0202-0161902보)의 ①란 인원과 ②란 인원 합계한 인원과 일치함 2. 1거주자가 2가지 이상 소득이 있는 경우 복수소득자로 주된 소득에만 인원표시하고 주된 소득 외 다른 소득에는 인원표시하지 아니함. 3. ②란 건수는 소득금액계산명세상 기록된 소득별, 소득자별, 사업장·지급처별 건수를 기입한다. 4. ⑦란의 공제부족액 합계는 소득구분별 확정신고·소득세표(0202-0161902보)의 ①란 결손소득금액과 일치함.

0202-0161916보(근거: 소득세사무처리규정)                                                                                                 381□×279□(전자계산기용기록지 70g/□)