소 득 합 산 ( ) 표 쪽
① 성 명							② 주민등록번호										１											③ 세대주와의 관 계											의								④ 세 대 주 주민등록번호								１								⑤ 주소지관서																								⑥ 관리번호
⑦ 주 소																																															⑧ 전화번호												⑨ 주된소득 발생관서																⑩ 단독세대 형성여부												⑪ 여권번호
⑫ 소득 종류	⑬ 지 급 자 또는 사업자등록번호					소 득 자 료 발 생 내 용																																					원 천 징 수																	자 산 소 득 합 산 자 주 민 등 록 번 호														신고 유형						신고수입금액									신고소득금액
						⑭ 관서					⑮ 관리번호							과세기간					표준소득률코드								수입금액						소득금액						소 득 세						농어촌특별세
필 요 경 비 적 공 제																																						소 득 공 제																								세 액 공 제
지급처사업자등록번호				보험료						의료비						교육비					무주택						맞벌이부부					근로소득						연금저축					배	부		장		경	세				공제계				기부금특별공제					근로소득						저 축								주 택					외국납부					국외근로소득						납세조합징수
수입금액 검토(기장 및 증빙에 의한 신고자)																																				소 득 금 액 검 토 (추계신고자 및 비사업자)
구 분			신고수입금액												자료수입금액											차 액										구 분								신고소득금액							자료소득금액							차 액						구 분									신고소득금액										자료소득금액								차 액
부 동 산 소 득																																				이 자 소 득																												근 로 소 득
사 업 소 득																																				배 당 소 득
기 타 소 득																																				부동산임대소득																												기 타 소 득
계																																				사 업 소 득																												계
중 간 예 납			관리번호																																					소 득 세
			직 급						성 명											인				확 인 일 자										신 주 소 지 또 는 불 명 사 유																					세대주성명 및 관계											처리일자				이송관서									처 리 내 용											주 무				과 장
주 소 지 확 인 및 활 용 상 황

0202-01622비(근거: 소득세사무처리규정)                                                                                                                                                             381□×279□(전자계산기용기록지 70g/□)