( 귀속) 지방국세청장 (업종 ) 업종별대납세자확정신고납부실적표 세 무 서 장 (단위: 천원)
순위	성 명	상 호 (예 명)	주 소	주 된 사 업 장	구 분	종 합 소 득 금 액			결 정 세 액	자진납부할 세 액	신 고 유 형
						해당종목	기 타	계
주) 1) 성명란 하단에는 한자를 기입할 것. 2) 주소란 하단에 주민등록번호 기재 3) 종합소득금액란 상단에는 수입금액, 하단에는 소득금액을 기입한다. 4) 해당 종목별 소득금액 고액순으로 별지 작성 5) 농어촌특별세는 결정세액, 자진납부할세액 상단에 주서외서 표시한다.

0202-088일(근거: 소득세사무처리규정)                                                                                                               380□×268□(신문용지 70g/□)