작성연월일:   .    .    .                                                                                                        보존연한: 5년

원천세조사대상자 및 정리부
단위: 원
① 일 련 번 호	징 수 의 무 자			⑤ 업 종	⑥ 사업연도	⑦ 외 형 금 액	⑧ 대 사 월 일	⑨ 추 징 세 액	대 사 자
	② 주 소	③ 상 호	④ 대 표 자						⑩ 직	⑪ 성 명

0205-016비(근거: 원천세사무처리지침)                                                                           297□×210□(신문용지 54g/□)