	관리번호		１				의료업자수입금액명세서(직접수집)
수집처		① 명 칭									② 사업자등록번호									１					１
		③ 소 재 지											④ 전화번호
⑤ 구분		⑥ 지 급 금 액					의 료 업 자 (기관)
							⑦ 사업자등록번호			⑧ 소 재 지					⑨ 상호 또는 명칭									⑩ 성 명
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수집연월일								소 속				직 급		급			성 명					□

0103-163일(근거: 소득세사무처리규정)                             210□×297□(신문용지 54g/□)