의료업자수입금액자료합산표
관 서				페 이 지			결재	주무			과장
인적사항	① 성 명
	② 주민등록 번 호						③ 사 업 자 등록번호
	④ 사 업 장
⑤ 일련번호	자 료 내 용					⑧ 조사확인수입금액 및 기타
	⑥ 지급처사업자등록번호		⑦ 지 급 금 액

0202-264일(근거: 소득세사무처리규정)                     210□×297□(전자계산용기록지 70g/□)