과세기간											개인번호
일시 자유직업소득자 수입금액 관리부												결재	담당자		주 무		과 장
① 일 련 번 호	② 상 호		④ 사업자등록번호		⑥ 사 업 장	⑧ 전 화		⑪ 개 업 일	⑬ 매 입 자 료	⑮ 직 전 연 도 결정수입금액						수 입 금 액 계 산 근 거
	③ 성 명		⑤ 주민등록번호		⑦ 주 소	⑨ 업태	⑩ 종목	⑫ 폐 업 일	⑭ 매 출 자 료	당 해 연 도 결정수입금액

0205-221일(근거: 소득세사무처리규정)                                                                       297□×210□(인쇄용지(특) 120g/□)