지방국세청장 ( 귀속) 종합소득세대납세자확정신고납부실적표 세 무 서 장 (단위: 천원)
순위	성 명	주 소	주된 소득발생처		종 합 소 득 금 액							소득 공제	과세표준	산출세액	세액공제 및 감면세액	결정세액	자진납부할 세 액	분납할 세 액	신고유형
			법인명상호	직책	이자	배당	부동산	사업	근로	기타	계
주) 1) 성명란 하단에는 한자를 기입할 것. 2) 주소란 하단에 주된 소득자 주민등록번호를 기재할 것 3) 종합소득금액란 상단에는 수입금액, 하단에는 소득금액을 기입한다. 4) 작성대상은 소득금액 5억원 이상자로 하며 5억원 이상자가 10명 미만인 관서는 상위 10명으로 결정세액 고액순으로 작성한다. 5) 농어촌특별세는 과세표준, 산출세액, 세액공제 및 감면세액, 결정세액, 자진납부할 세액, 분납할 세액 상단에 주서외서 표시한다.

0202-087일(근거: 소득세사무처리규정)                                                                                                               380□×268□(신문용지 70g/□)