중 점 조 사 대 상 자 명 부 겸 복 명 서 ( 년) 동 조사자 □
① 일련 번호	② 사 업 장	③ 주 소 지	④ 상 호	⑤ 성 명	⑥ 등록번호	⑦ 업 태	⑧ 종 목	⑨ 개 업 연월일	⑩ 휴폐업 연월일	⑪ 선정사유	⑫ 조사 일자	⑬ 조 사 내 용	⑭ 결정실적		⑮ 관 련 대 장 정 리				결 재
													수 입 금 액	추정소득금액	등록증	등 록 증 교부대장	세적관리 카 드	기 타	주무	과장	서장
<작성요령> 1. 동별, 지번순으로 작성 2. ⑪ 선정사유란에는 폐업·휴업·무신고·미검열·공동사업·동거인·미성년자·부녀자·불성실자·위장혐의자 등으로 구분기입 3. ⑫ 조사내용란에는 간략히 조사결과를 요약기입하되 위장휴폐업·위장사업 등에 대하여 별도의 조사서 작성

0202-213일(근거: 소득세사무처리규정)                                                                                                               380□×268□(신문용지 54g/□)