[별지 제10호서식]                                                            (앞  쪽)

배 당 세 액 공 제 신 청 서
신청인	① 성 명			② 주민등록 번 호									-
	③ 주 소	(☞ )
공 계 제 한 도 액 산	④ 종 합 소 득 금 액		⑤ 배 당 소 득 금 액		⑥ 종 합 소 득 산 출 세 액							⑦ 배당세액공제한도액 (⑥ × ⑤ ÷ ④)
공 계 제 액 산	⑧ 공 제 대 상 세 액				⑨ 배 당 세 액 공 제 액 ( ⑦ 과 ⑧ 중 적 은 금 액 )
소득세법 제56조제5항 및 동법시행령 제116조의 규정에 의하여 배당세액공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤  쪽)

작  성  요  령

1. ④란의 종합소득금액은 별지 제40호서식(1)의 제15쪽 종합소득금액 및 결손금·이월결손금공제명세서 ⑤란의 합계(종합소득금액)을 기입합니다.

2. □란의 배당소득금액은 별지 제40호서식(1)의 제15쪽 종합소득금액 및 결손금·이월결손금공제명세서 ⑤란의 배당소득금액을 기입합니다.

3. □란의 종합소득산출세액은 별지 제40호서식(1) 부표 [이자소득 등 종합소득산출세액계산서]상의  또는 란의 금액을 기입합니다.

4. □란의 공제대상세액은 별지 제40호서식(1)의 제7쪽 □배당소득명세서 ⑦란의 합계액을 기입합니다.