파  산  신  청  서

신  청  인  ○  ○  ○

파산신청서류는 다음과 같은 순서에 철한다.(이 부분은 삭제한다)

1. 파산신청서

2. 호적등본

3. 주민등록등본

4. 진술서

5. 채권자일람표

6. 계약서 사본 등 채권에 관한 첨부서류(지급명령 사본 등 진술서 제5항에 관한 첨부 서류도여기에 함께 편철한다. 그리고 채권자일람표에 기재된 순번에 따라 채권에 관한 첨부 서류의 우측 위에 번호를 기재하여 준다)

7. 재산목록

8. 예금통장 사본, 보험 증권 사본 등 재산에 관한 첨부 서류(재산목록에 기재된 순번에 따라정리하여 준다)

9. 현재의 생활 상황

10. 종합소득세 확정신고서, 급여명세서 사본 등 생활상황에 관한 첨부 자료(생활의 상황에 기재된 순번에 따라 정리하여 준다)

11. 가계수지표

○○ 지방법원  ○○ 지원장 귀중

파  산  신  청  서

신 청 인(채 무 자)

성 명               (               )

주 소

본 적

연락 가능한 전화(ＪＥ￦ 또는 호출)번호

신  청  취  지

1. 신청인을 파산자로 한다.

2. 이 사건 파산절차를 폐지한다.

라는 결정을 구합니다.

신  청  이  유

1. 신청인에게는 별첨한 진술서 기재와 같이 지급하여야 할 채무가 존재합니다.

2. 그런데 위 진술서 기재와 같은 신청인의 현재 자산, 수입의 상황하에서는 채무를 지급할 수 없는 상태에 있습니다. (또 파산재단을 구성할 만한 재산이 거의 없어 파산절차비용에 충당하기에 부족합니다.)

3. 따라서 신청인을 파산자로 (하고, 이 사건 파산절차를 폐지)한다라는 결정을 구합니다.

첨  부  서  류

1. 호적등본

2. 주민등록등본

3. 진술서

19   .    .    .

신 청 인              □

○○ 지방법원  ○○ 지원장 귀중

1. 「신청인(채무자)」난에는, 성명을 한글과 한자로 정확하게 기재하고, 주소와 본적은 호적등본, 주민등록등본 등을 확인하고 정확히 기재한다.

2. 자산이 있어 파산절차를 진행할 필요가 있기 때문에 동시 폐지를 신청하지 않는 경우에는 「신청취지」의 2항과 「신청이유」중 (       )안의 부분을 삭제한다.

3. 「신청이유」난은 간결하게 기재하고 구체적인 내용은 첨부 서류인 진술서에 기입한다.

진   술   서

○○ 지방법원  ○○ 지원장 귀중

신 청 인               □

다음과 같이 진술합니다.

또 본인의 현재의 채무, 자산, 생활의 상황 및 가계의 수입·지출은, 별지 「채권자일람표」 「재산목록」 「생활 등의 상황」 「가계수지표」기재와 같습니다.

제1 본인의 성명, 주소 등은 다음과 같습니다.

성    명 :

생년월일 :   19      ２      ２       ２생

본    적(번지까지 기재)

주민등록상의 주소

거    소(위 주소와 다른 장소에 거주하고 있는 때에만 기재)

연락할 전화(ＪＥ￦ 또는 호출)번호

제2 이 신청에 필요한 절차비용은 다음과 같은 방법으로 조달하였습니다.

□  자신의 돈      □  타인으로부터 차용   □  기타 (                      )

제3 본인의 과거 경력은 다음과 같습니다.

최종 학력

19     .       .       .               학교 ( 졸 업,  중 퇴 )

과거 경력

19   .     .     .부터 19  .     .     .까지(자 영,  근 무)

업종           직장명                  직위

19   .     .     .부터 19  .     .     .까지(자 영,  근 무)

업종           직장명                  직위

19   .     .     .부터 19  .     .     .까지(자 영,  근 무)

업종           직장명                  직위

19   .     .     .부터 19  .     .     .까지(자 영,  근 무)

업종           직장명                  직위

과거 결혼, 이혼, 입양, 파양 경력

19   .     .     .            와(결혼, 이혼, 입양, 파양)

19   .     .     .            와(결혼, 이혼, 입양, 파양)

제4 본인의 현재까지의 생활상황 등은 다음과 같습니다.

⑴ 슬롯머신, 경마, 경륜, 포커 등 도박행위를 한 경험 ( 있음, 없음 )

♤ 어떤 도박을 하였는지  (                                 )

♤ 도박을 한 시기        (19  .   .   .부터  19  .   .   .까지)

♤ 도박을 한 횟수        1개월 평균 (       )회 정도

♤ 도박에 사용한 금액        1개월 평균 (       )원 정도

⑵ 1회비용이 3만원 이상 소요되는 호텔, 콘도, 골프장, 고급 음식점에 다닌 경험 ( 있음, 없음 )

♤ 어떤 곳에 갔는지  (                                 )

♤ 간 시기                      (19  .   .   .부터  19  .   .   .까지)

♤ 간 횟수                      1개월 평균 (       )회 정도

♤ 식사비용으로 쓴 금액         1개월 평균 (       )원 정도

⑶ 과거 5년간 1회 여행경비가 30만원 이상인 국내·해외여행경험 ( 있음, 없음 )

♤ 여행 횟수              합계 (           ) 회 정도

♤ 사용한 금액            총액 (           ) 원 정도

⑷ 과거 5년간 30만원 이상의 물건을 구입한 경험 ( 있음, 없음 )

( 물건의 품명, 구입시기, 가격 등을 전부 기재하여 주십시오 )

⑸ 과거 1년간 물건을 구입하고 대금을 전부 지급하지 않은 상태에서 처분(매각, 입질 등)을 한 경험 ( 있음, 없음 )

(물건의 품명, 구입시기, 가격, 처분 시기 및 방법을 전부 기재하여 주십시오)

⑹ 채무의 지급이 곤란할 정도로 경제사정이 어려워진 이후에 재산을 처분한 경험 ( 있음, 없음 )

(처분한 재산, 처분시기, 받은 대가, 그 사용처를 전부 기재하여 주십시오)

⑺ 채무의 지급이 곤란할 정도로 경제사정이 어려워진 이후에 일부 채권자에게만 변제한 경험 ( 있음, 없음 )

(변제한 채권자의 성명, 변제시기, 금액을 전부 기재하여 주십시오)

⑻ 사기죄, 사기파산죄, 과태파산죄로 고소되거나 기소된 경험 ( 있음, 없음 )

⑼ 과거에 파산선고를 받은 경험 ( 있음, 없음 )

19   .    .경 (        ) 지방법원에서

그 파산선고에 이어서 면책을 받은 경험 ( 있음, 없음 )

19   .    .경 (        ) 지방법원에서

⑽ 이번 항목은 개인 영업을 경영한 경험이 있는 분만 기재하여 주십시오

♤ 영업 중 상업장부의 기재

□ 정확히 기장하였다.

□ 부정확하게 기장하였다.

□ 기장하지 아니하였다.

♤ 영업 중에 도산을 면하기 위하여 상품을 부당하게 염가로 매각한 사실이 있는지 여부

□ 없다.

□ 있다.(언제 무엇을 매입원가의 몇 %로 할인판매를 하였는지)

⑾ 과거 5년간 발급 받아 사용한 신용카드의 종류 및 수

카드회사명(     ) 발급시기(19   .  .  .)  카드사용액(              원)

카드회사명(     ) 발급시기(19   .  .  .)  카드사용액(              원)

카드회사명(     ) 발급시기(19   .  . . )  카드사용액(              원)

카드회사명(     ) 발급시기(19   . .  . )  카드사용액(              원)

☆ 카드사용액에는 물품구입 뿐만 아니라 카드신용대출금도 포함됩니다.

제5 채권자와의 상황은 다음과 같습니다.

⑴ 채권자와 채무지급방법에 관하여 교섭한 경험( 있음, 없음 )

♤ 그 결과 합의가 성립된 채권자수      (      )명

♤ 합의에 기하여 지급한 기간  (19  .   .부터  19  .   .까지)

♤ 매월 지급한 총액     1개월 평균 (       )원 정도

♤ 지급 내역( 누구에게 얼마를 지급하였는지를 기재하여 주십시오 )

⑵ 소송·지급명령·압류·가압류 등을 받은 경험( 있음, 없음 )

♤ (     )지방법원(     )지원  9  가합(    )       호  상대방(         )

♤ (     )지방법원(     )지원  9  가합(    )       호  상대방(         )

♤ (     )지방법원(     )지원  9  가합(    )       호  상대방(         )

제6 채무가 증대된 경위는 다음과 같습니다.

( 언제 어떠한 사정 하에 누구로부터 얼마를 차용하여 어디에 사용하였는지, 언제 어떠한 사정 하에 무엇을 구입하였는지 시간 순서에 따라 상세히 기재하여 주십시오 )

제7 지급이 불가능하게 된 경위는 다음과 같습니다.

( 언제부터 매월 얼마 정도의 금액을 어떠한 사정 하에 지급할 수 없게 되었는지를 상세히 기재하여 주십시오 )

[진술서의 작성 방법 ]

1. 채무자는 법원으로 하여금 채무자의 지급불능 상황을 보다 상세히 파악하게 하기 위하여 자기파산신청시에 본인이 직접 다음과 같은 사항에 관하여 사실 그대로 기재한 진술서를 제출하여야 합니다.

2. 제1항, 제2항

① 서명, 본적 및 주소는 호적등본, 주민등록등본 등을 확인하여 정확하게 기재하여 준다. 그리고 연락할 전화(FAX 또는 호출)번호는 향후 법원이 신청인에게 연락할 때 필요하기 때문에 생략함이 없이 정확하게 기재한다.

② 신청비용의 조달 방법에 대하여 어떠한 방법으로 마련하였는지 여부를 구체적으로 기재하여 준다.

3. 제3항

최종 학력(학교명도 기재하십시오), 경력, 결혼 등의 경력을 정확히 기재한다. 경력은 근무하던 직장 등을 순서대로 기재하십시오. 기재할 난이 부족한 경우에는 여백에 동일한 형식으로 작성한다.

4. 제4항, 제5항

① 제4항에는 신청인의 현재까지의 생활을 되돌아보고 해당하는 사항이 있으면 기재한다.

② 제5항은 이전에 채권자들과 채무지급방법(분할 지급 등)에 관하여 교섭을 한 경우에 기재하십시오. 교섭 결과 합의가 성립되어 지급된 경우에는 그 지급 내역을 구체적으로 기재하십시오.

③ 소송·지급명령·압류·가압류명령 등을 받은 경우에는 법원명·사건번호·상대방(소송 등을 제기한 상대방 이름)을 기재하고 법원에서 송달 받은 지급명령, 소장 등의 사본을 첨부한다.

5. 제6항, 제7항

제6항과 제7항은 신청인이 제기한 파산신청이 타당한지 여부를 판단하는데 중요한 자료가 됩니다. 현재까지의 경과를 날짜 순서에 따라 구체적이고 상세하게 기재한다. 기재란이 부족한 경우에는 동일한 규격의 별도 용지에 작성하여 진술서 바로 다음에 첨부한다.

번호	채권자명	주 소	차용·구입 일자	원 인	사용처	보증인	금 액	현재 잔액
							소계
							총계

채 권 자 일 람 표(   )

☆ 오래된 것부터 날짜 순서에 따라 기재하십시오

☆ 원인란에는 다음 중에서 해당하는 번호를 선택하여 기재하십시오

1. 금원차용, 2. 물품구입(신용카드에 의한 구입 포함), 3. 보증(피보증인을 기재하십시오)

4. 기타(구체적으로 기재하십시오)

☆ 사용처란에는 어떠한 용도에 사용하였는지(구입한 경우에는 구입한 물건)를 구체적으로 기재하십시오

☆ 보증인란에는 귀하의 채무를 보증한 사람이 있으면 그 사람의 성명을 기재하시기 바랍니다.

☆ 주소란에는 연락 가능한 전화 또는 FAX번호도 함께 기재하여 주십시오

[채권자일람표의 작성방법]

1. 채권자일람표는 신청인의 채무상태를 파악하기 위한 중요한 자료입니다. 금전 차용·물품 구입 등의 날짜 순서로 정리하여 기재한다. 동일한 채권자로부터 여러 차례 금전차용·물품구입 등을 한 경우에는 최초 날짜에 합산하여 기재하여 정리한다.

2. 채권자의 성명·주소는 반드시 기재하여 준다. 파산선고가 되면 각 채권자에게 통지를 발송하여야 하기 때문입니다. 「원인」난에는 용지 하단의 해당 번호를 선택하여 기재하고, 「기타」의 경우에는 구체적으로 기재한다. 「금액」난에는 최초의 금액을, 「현재의 금액」난에는 현재 청구되고 있는 금액을 기재한다.

3. 채권자일람표는 10명만 기재할 수 있으므로, 그 이상 채권자가 있는 경우에는 필요한 수만큼 미리 용지를 복사하여, 「채권자일람표， －」의 ， －안에 일련 번호를 붙인다.

4. 일람표의 하단에 있는 소계란에는 그 용지에 기재된 채권의 현재 합계액을 기재하고, 마지막 용지의 총계란에는 모든 채권의 현재 합계액을 기재하십시오.

5. 개별 채권에 대하여 계약서, 청구서, 영수증의 각 사본 등 채권의 원인, 시기, 금액, 현재의 금액을 알 수 있는 자료가 있으면 채권자일람표에 기재된 순서에 따라 정리하여 각 사본의 우측 상단에 채권자일람표의 번호를 기재한 다음 채권자일람표 바로 다음에 첨부한다.

재  산  목  록

1. 현금                                                  【 유      무】

금액 (                    원)

2. 예금(은행 이외의 금융기관에 대한 것도 포함한다)       【 유      무】

금융기관명(             )  계좌번호(                    )     잔고 (              원)

금융기관명(             )  계좌번호(                    )     잔고 (              원)

금융기관명(             )  계좌번호(                    )     잔고 (              원)

금융기관명(             )  계좌번호(                    )     잔고 (              원)

☆ 예금잔고가 소액이라도 반드시 기재하고 파산신청시의 잔고(정기예금분을 포함한다)와 최근 2년간의 입출금이 기장된 통장 사본을 첨부하여 주십시오.

3. 보험(생명보험, 화재보험, 자동차보험 등)                【 유      무】

보험회사명(           )  증권번호(                   )     해약반환금 (              원) 보험회사명(           )  증권번호(                   )     해약반환금 (              원)

보험회사명(           )  증권번호(                   )     해약반환금 (              원)

보험회사명(           )  증권번호(                   )     해약반환금 (              원)

☆ 파산신청시에 가입한 보험은 해약반환금이 없는 경우에도 반드시 전부 기재하여 주십시오.

☆ 보험증권사본과 파산신청시의 해약반환금예상액(없는 경우에는 없다는 사실)을 기재한 보험회사 작성의 증명서를 첨부하여 주십시오.

4. 임차보증금                                            【 유      무】

임차물건(                   )    지급한 금액 (         원)    반환금 (              원)

임차물건(                   )    지급한 금액 (         원)    반환금 (              원)

☆ 반환금란에는 파산신청시에 명도한 경우 임차보증금 반환 받을 수 있는 예상액을 기재하여 주십시오.

☆ 임대차계약서의 사본 등 임차보증금 중 반환예상액을 알 수 있는 자료를 첨부하여 주십시오.

5. 대여금                                                 【 유      무】

채무자명(            )    채권금액 (             원)    회수가능금액 (              원)

채무자명(            )    채권금액 (             원)    회수가능금액 (              원)

☆ 계약서의 사본 등 대여금의 현재액을 알 수 있는 자료를 첨부하고, 변제 받는 것이 어려운 경우에는 그 사유를 기재한 진술서를 첨부하여 주십시오.

6. 매출금(개인사업을 경영한 사실이 있는 분은 현재까지 회수하지 못한 매출금 채권)                                               【 유      무】

채무자명(            )    채권금액 (             원)    회수가능금액 (              원)

채무자명(            )    채권금액 (             원)    회수가능금액 (              원)

☆ 영업장부의 사본 등 매출금의 현재액을 알 수 있는 자료를 첨부하고, 변제 받는 것이 곤란한 경우에는 그 사유를 기재한 진술서를 첨부하여 주십시오.

7. 퇴직금                                                 【 유      무】

근무처명(                    )                         퇴직금예상액 (              원)

☆ 파산신청시에 퇴직하는 경우에 지급 받을 수 있는 퇴직금예상액(퇴직금이 없는 경우에는 그 취지)을 기재한 사용자 작성의 증명서를 첨부하여 주십시오. 만일 퇴직금채권을 담보로 하여 돈을 차용하였기 때문에 취업규칙상의 퇴직금보다 적은 액수를 지급 받게 되는 경우에는 차용에 관한 자료를 첨부하여 주십시오.

8. 부동산(토지와 건물)                                     【 유      무】

종류(토지 ·건물)            소재지 (                                               )

시   가 (                 원)        등기된 담보권의 피담보채권 잔액(              원)

종류(토지 ·건물)            소재지 (                                               )

시   가 (                 원)        등기된 담보권의 피담보채권 잔액(              원)

☆ 등기부등본 등과 재산세과세증명서 등 시가 증명자료를 첨부하여 주십시오.

☆ 저당권 등 등기된 담보권에 대하여는 은행 등 담보권자가 작성한 피담보채권의 잔액증명서 등의 증명자료를 첨부하여 주십시오.

☆ 부동산을 소유하고 있는 경우에는 원칙적으로 동시폐지가 인정되지 않고 시가에 비하여 피담보채권의 잔존액이 현저히 큰 경우에만 동시폐지가 인정됩니다.

9. 자동차(오토바이를 포함한다)                             【 유      무】

차종 및 연식(           )  등록번호(                   )     시가 (              원)

차종 및 연식(           )  등록번호(                   )     시가 (              원)

☆ 차량등록증과 시가 증명자료를 첨부하여 주십시오.

10. 가재도구(중요한 것만 개별적으로 기재)                  【 유      무】

품목명(                       )                               시가 (              원)

품목명(                       )                               시가 (              원)

품목명(                       )                               시가 (              원)

품목명(                       )                               시가 (              원)

합계 (              원)

11. 기타 재산적 가치가 있는 중요 동산(귀금속, 미술품 등)   【 유      무】

품목명(                       )                               시가 (              원)

품목명(                       )                               시가 (              원)

품목명(                       )                               시가 (              원)

품목명(                       )                               시가 (              원)

합계 (              원)

12. 전화가입권                                             【 유      무】

가입권수(                       )                       해약환급금액(             원)

13. 주식, 회원권, 특허권 등 위 1∼12 이외의 재산권        【 유      무】

재산권의 종류(                   )                              시가 (              원)

재산권의 종류(                   )                              시가 (              원)

합계 (              원)

14. 최근 2년간 처분한 20만원 이상의 재산                  【 유      무】

☆ 처분의 시기, 대가 및 대가의 사용처를 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. 그리고 여기서 말하는 재산의 처분에는 보험의 해약, 정기예금 등의 해약, 주거이전에 따른 임차보증금의 수령, 퇴직에 따른 퇴직금수령 등도 포함합니다.

☆ 특히 부동산이나 100만원 이상의 재산을 처분한 경우에는 처분시기와 대가를 증명할 수 있는 등기부등본, 계약서사본, 영수증사본과 처분대가의 사용처를 증명할 수 있는 자료를 첨부하시기 바랍니다.

15. 최근 2년이내에 이혼에 따라 재산분여(할)한 사실        【 유      무】

☆ 분여한 재산과 그 시기를 기재하여 주십시오. 그리고 분여한 재산의 가치를 나타내는 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

16. 친족의 사망에 따라 상속한 사실                        【 유      무】

19      .    . ,  부·모·     의 사망에 의한 상속

상속상황

㉠ 상속재산이 전혀 없었음

㉡ 신청인의 상속포기 또는 상속재산 분할에 의하여 다른 상속인이 모두 취득하였음

㉢ 신청인이 전부 또는 일부를 상속하였음

주된 상속재산과 그 처분의 경과

☆ ㉡ 또는 ㉢항을 선택한 분은 주된 상속재산을 기재하여 주시기 바랍니다.

☆ ㉡항을 선택한 분은 다른 상속인이 주된 상속재산을 취득하였다는 사실을 증명하는 자료를 첨부하여 주십시오. 부동산인 경우에는 다른 상속인이 소유자도 되어 있는 등기부등본을 첨부하여 주십시오.

☆ ㉢항을 선택한 분으로 상속한 주된 재산을 이미 처분한 분은 그 처분의 경과와 대가의 사용처를 상세히 기재하여 주십시오.

[재산목록의 작성 방법]

1. 재산목록은 신청인의 재산 보유상태를 정확히 파악하기 위한 서류이므로 신청시의 보유 재산을 빠짐없이 기재한다.

2. 제1에서 제13까지의 항목은 그 【유·무】난에 ○표를 하고, 있는 경우에는 해당란에 그 내용을 기재하고 ☆표 주의 사항과 같은 자료를 첨부한다. 첨부할 자료를 첨부할 수 없는 경우에는 그 이유를 기재한 진술서와 그에 대신할 수 있는 자료를 첨부한다. 또 첨부 서류는 재산목록에 기재한 순번에 따라 정리한다.

3. 제14에서 제16까지의 항목은 과거에 보유하고 있었던 재산을 파악하기 위한 항목입니다. 이것도 중요한 판단 자료가 되기 때문에 정확히 기재한다.

4. 기재할 난이 부족한 경우에는 아래 여백에 동일한 형식으로 기재를 하든가 해당란에 「별지와 같다」라고 기재하고 별도의 용지에 동일한 형식으로 기재하고 이를 재산목록 바로 다음에 첨부한다.

5. 등기·등록 등의 명의가 타인으로 되어 있어도 실제로는 신청인의 소유인 재산과 등기·등록 등의 명의가 신청인으로 되어 있어도 실제로는 타인의 소유인 재산도 모두 기재하고 그러한 사정도 부기 한다.

6. 재산목록에 기재할 재산을 고의로 누락하면 사기파산죄로 처벌되거나 면책을 받을 수 없게 되므로 누락되는 일이 없도록 주의한다.

현 재 의 생 활 상 황

1. 현재의 직업【 자영,  고용,  무직】

업종 또는 직업(                )     직장 또는 회사명 (                    )

지       위(                   )     취  직  시  기 (19     년        월   )

2. 수입의 상황(본인의 월수입                  원)

자영수입(               원) → 종합소득세 확정신고서(최근 2년분)를 첨부하여 주십시오.

월 급여 (               원) → 급여증명서(최근 2년분)와 근로소득세 원천징수영수증의

사본을 첨부하여 주십시오.

연   금 (               원) → 수급증명서를 첨부하여 주십시오.

생활보호(               원) → 수급증명서를 첨부하여 주십시오.

기   타 (              원) → 구체적으로 기재하고 수입원을 나타내는 자료를 첨부하여 주십시오.

3. 가족·동거인의 상황

성  명        관  계      연  령    동거여부      직   업         월    수

(            )  (         )  (       )  (동거· 별거)  (         )    (           원)

(            )  (         )  (       )  (동거· 별거)  (         )    (           원)

(            )  (         )  (       )  (동거· 별거)  (         )    (           원)

☆ 가족·동거인 중 수입이 있는 자에 대하여는 2.항과 마찬가지로 급여명세서사본, 종합소득세확정신고서 등을 첨부하여 주십시오.

4. 주거의 상황

거주를 시작한 시점   (  19       .         .         .   )

거주관계

㉠ 임대 주택

㉡ 사택 또는 기숙사

㉢ 신청인 소유의 주택

㉣ 친족 소유의 주택에 무상으로 거주

㉤ 친족 이외의 자 소유의 주택에 무상으로 거주

㉥ 기타 (                                   )

㉠, ㉡항을 선택한 분에 대하여

관리비를 포함한 임대료 (            원)  임대보증금 (              원)

연체액                 (            원)

임차인 성명-신청인 이외의 자가 임차인인 경우  (                 )

㉣, ㉤항을 선택한 분에 대하여

소유자 성명 (                 )     신청인과의 관계 (                )

☆ ㉠ 또는 ㉡항을 선택한 분은 임대차계약서 또는 사용허가서 사본을 첨부하여 주시기 바랍니다.

☆ ㉢ 또는 ㉣항을 선택한 분은 등기부등본을 첨부하여 주십시오.

☆ ㉣ 또는 ㉤항을 선택한 분은 소유자 작성의 거주 증명서를 첨부하여 주십시오.

5. 조세 등 공과금의 납부 상황

소득세              미납분   (유      무 ― 미납액                원)

주민세              미납분   (유      무 ― 미납액                원)

재산세              미납분   (유      무 ― 미납액                원)

의료보험료          미납분   (유      무 ― 미납액                원)

국민연금            미납분   (유      무 ― 미납액                원)

자동차세            미납분   (유      무 ― 미납액                원)

기타 세금           미납분   (유      무 ― 미납액                원)

[현재의 생활상황의 작성 방법]

신청인의 현재 생활 상황을 정확히 파악할 수 있도록 빠짐없이 기재하고 ☆표 주의사항과 같은 자료를 첨부한다. 첨부할 자료를 첨부할 수 없는 경우에는 그 이유를 기재한 진술서와 그에 대신할 수 있는 자료를 첨부한다.

가 계 수 지 표(19   .    .월분)

수입                                       지출

항목               금액          항목                     금액

급여  (신청인)      (           원) 주거비  (임대료, 관리비 등)   (          원)

급여  (배우자)      (           원) 식비(외식비 포함)             (          원)

급여  (      )      (           원) 교육비                       (          원)

전기·가스·수도료            (          원)

연금  (신청인)      (           원) 전화요금                      (          원)

연금  (배우자)      (           원) 교통비(차량유지비포함)         (          원)

연금  (      )      (           원) 전화요금                      (          원)

교통비(차량유지비포함)         (          원)

생활보호           (           원) 피복비                         (          원)

기타               (           원) 의료비                         (          원)

기타 (              )           (          원)

수입 합계      (            원)               지출 합계    (            원)

[가계수지표의 작성 방법]

누구의 수입으로 어떻게 생계를 꾸려 나가고 있는지 여부를 알 수 있도록 기재한다. 따라서 수입·지출란에는 신청인 본인의 수입·지출 이외에 가계를 같이하고 있는 자의 수입·지출도 함께 기재한다.