[별지 제25호 서식] (2000.2.18. 개정)

( )제조면허취소신청서(판매업폐지신고서)					처 리 기 간
					제 조: 5일 판 매: 즉시
근거: 주세법시행령 제16조 제1항, 제2항
신청인	①성 명(대표자)		②주민(법인)등록번호
	③상 호(법인명)		④사 업 자 등 록 번 호
	⑤주소(본점소재지)
	⑥제조(판매)장위치
신 청 (신 고) 내 용
⑦(제 조, 판 매) 장 위 치
⑧상 호
⑨면 허 연 월 일 및 면 허 번 호
⑩제 조(판 매)할 주 류 의 종 류 또 는 물 품
⑪취 소 신 청 (폐 지 신 고) 사 유
주세법시행령 제16조 제1항, 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 신청인(신고인): (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/□)