[별지 제29호 서식] (2000.2.18. 개정)

주 류 견 본 채 취 조 서
근거: 주세법 제53조 및 주세사무처리규정 제60조
① 주류견본(시료) 채 취 연 월 일					②주류견본 채취장소
③채취주류의 제조자
제 조 장 위 치			상 호(법인명)		대표자성명			주 소
④채취주류의 소지자
주 소			상호 또는 명칭		소지자성명			주민등록번호
⑤채취주류의 내용
주류의 종류		상 표 명		규 격(%)		채취수량			비 고
⑥채 취 목 적
⑦기 타 참 고 사 항
주세법시행령 제53조 및 주세사무처리규정 제60조의 규정에 의하여 위와 같이 견본주를 채 취하다. 년 월 일 ○ 채 취 자 ·소 속: ·직급, 성명: (인) ○ 입 회 자 ·주 소: ·성 명: (인)

210mm×297mm(신문용지 54g/□)