[주세사무처리규정 제64호 서식](2010.04.01. )

양조용수 시료채취조서
근거: 주세사무처리규정 제44조
① 양 조 용 수 채 취 연 월 일					② 양 조 용 수 채 취 장 소
③ 양조용수의 사용자
양조용수의 채취장 위치		상 호 (법인명)			대 표 자 성 명		대표자의 주민등록번호
④양조용수 시료의 내용
양조용수의 종류	시료 용량(□)		시료 채취 수량(병)			비 고
지하수(음용수)	4		1			수수료 이면 첨부
⑤ 채 취 목 적	음용수 수질기준에 적합여부
⑥ 기 타 참 고 사 항	세무서 정기 제출용, 수질검사성적서 2부 발급 요청
주세사무처리규정 제44조에 따라 위와 같이 양조용수를 채취합니다. 년 월 일 □ 채 취 자 □ 소 속: □ 직급, 성명: (인) □ 참 여 인 □ 주 소: □ 성 명: (인)
				210□□297□(신문용지 54g/□)