[주세사무처리규정 제66호 서식](2010.04.01. )

수  질  검  사  신  청  서

처리기간

20일

1. 신청인

① 법 인 또 는 기 관 명
② 대 표 자(성명)		③ 주민등록번호
④ 주 소	(전화번호 : )

2. 검사신청 내역

⑤ 시 료 명
⑥ 검 사 목 적(용도)
⑦ 시 료 채 취 방 법	(용기 : , 용량 )
⑧ 검 사 의 뢰 항 목

먹는물수질기준및검사등에관한규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 수질검사를 신청합니다.

년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

국립환경연구원장

환경관리청장                          귀하

시·도 보건환경연구원장등

<첨부>

1) 시료

수 수 료