[별지 제72호 서식] (2011.12.30. 개정)
시 약 용 알 콜 판 매 기 록 부
판 매 일 자	구입자 인적사항 및 개인식별정보 수집 동의 확인					시 약 용 알 콜 판 매 현 황						구매용도
	성 명	사업자등록번호 (주민등록번호)	사업장 소재지(주소)	전화 번호	동의 여부1)	상품명		규격	용량	수량	금액
1) 개인정보보호법 제24조에 따른 수집·이용 동의 □ 수집·이용 목적 ( 시약용알콜 구매자의 인적사항 확인 ) □ 수집 대상 개인정보 ( 주민등록번호 ) □ 보유·이용기간 ( 5년 ) □ 구입자는 개인식별정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부시 구매하실 수 없습니다.
							380□□268□(백상지 80ｋ/□)