[별지 제61호 서식] (2001.11.1. 신설)

주류실수요자증명신청서											처리기간
											3일
신청인	①성 명(대표자)						②상 호(법인명)
	③사업자등록번호 (주민등록번호)						④소 재 지
구입처	⑤성 명(대표자)						⑥상 호(법인명)
	⑦사업자등록번호						⑧사 업 장
신 청 내 용
주종		용량	수량		공급가액	부가세		구입사유(증빙첨부)		비고
주세사무처리규정 제69조의 규정에 의하여 주류실수요자증명을 신청합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날인) 세무서장 귀하
제 호 위 신청내용과 같이 주류실수요자임을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 인 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/□)