[별지 제12호 서식]

재해손실세액공제신청서
① 상 호		② 사업자등록번호				-			-
③ 성 명		④ 주민등록번호							-
⑤ 주 소
⑥ 사업장소재지
⑦ 재해발생일	년 월 일
⑧ 재해손실세액 공 제 세 목			□ 사 업 종합 ( ) □ 부동산임대 □ 산 림		소득에 대한 소득세
재 해 사 항	⑨상실된자산가액	원
⑩상실전자산가액	원
⑨ ⑪ 상 실 비 율 ( ) ⑩	%
⑫ 신 청 사 유
소득세법 제58조제4항 및 동법시행령 제118조제3항의 규정에 의하여재해손실세액공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하

210□×297□(신문용지 54g/m2)