[별지 제1호 서식]

고 발 서
사건 제 호 년 월 일 고 발 자 지방검찰청 검사장 귀하 다음 사건을 고발합니다.
죄 명	조세범처벌법 위반 (조세범처벌법 제 조 제 항 제 호)
피 의 자 주소 · 성명	영업장 주 소 직 업 성명 (남) (여) 연령 당 세
범 칙 연월일 및 사 실
범칙증빙서류	(환가금 원 보관증으로 인계)
고 발 규 정	조세범처벌절차법 제 조 제 항 제 호의 규정에 의하여 즉시 고발
비 고
첨 부	1. 2.

210mm×297mm(신문용지 54g/□)