[별지 제8호 서식]

□교환□ □신청서□ 병마개□ □확인□ □ □폐기□ □ 서 □									처리기간
									5일
신청인	①성명(법인은 대 표 자)						②주민등록 번 호
	③명 칭						④전화번호
	⑤주소(법인은 본점소재지)						⑥사 업 자 등록번호
	⑦제조장소재지
신 청 내 용
⑧물 품 명		⑨용도별종류			⑩용 량	⑪단 위	⑫수 량	⑬기 간	⑭비 고
⑮구 입 연 월 일			. . .				교환 또는 폐기예정연월일
교환 또는 폐기방법
교환 또는 폐기장소
신 청 사 유
기 타 사 항
□교환□ □제122조□ 위와 같이 병마개를 □ □하고자 특별소비세사무처리규정 □ □의 규정에 의하여 신 □폐기□ □제123조□ 청하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 □ 세 무 서 장 귀하
제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 세 무 서 장 □
구비서류: 사실을 증명하는 서류									수 수 료
									없 음

210mm×297mm(신문용지 54g/□)