[별지 제9호 서식]

병 마 개 반 출 통 보 서
①물품명	②병마개종별	③규격	④용량	⑤포장단위	⑥수량	⑦가격	⑧반출선	⑨반출연월일	⑩규격
위와 같이 반출하였기 특별소비세사무처리규정 제124조 제2항에 규정에 의하여 통보합니다. . . . 반 출 자 □ 세무서장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/□)