[별지 제18호 서식] (2021.7.1. 개정)

석유가스충전소 기본사항 관리카드
인 적 사 항	명 칭				사 업 장 소 재 지
	성 명				본 점 소 재 지
	사 업 장 소				개 업 년 월 일
	사 업 의 종 류				허 가 년 월 일
시 설 상 황	구 분		대 지	건 물			자 본 금		보 증 금			월 세
	자 가 · 타 가		평	평			만원		만원			만원
	구 분	탱크수	저장용량	주입기 수				메타기 수			혼합판매 여부
				차 량		용 기		차 량	용 기		시 설			행 위
	부 탄	개	톤	대		대		개	개
	프로판	개	톤	대		대		개	개
종사원 현 황	구 분		계	관리자		사무직		안전관리	일용직		기 타
	인 원(명)
	월 인 건 비(천원)
거 래 실 적 (톤)	구 분			부 탄					프 로 판
	매 입	매입처	명 칭
			사업자번호
			주 소
		수 량	구 분	년		년		년	년	년			년
			상 반 기
			하 반 기
			계
	매 출	차 량	상 반 기
			하 반 기
			계
		용 기	상 반 기
			하 반 기
			계
		기 타	상 반 기
			하 반 기
			계
		공급형태		단순판매 혼합판매					단순판매 혼합판매
특기사항									제조의제 해당여부
년 월 일 (작성자) 소 속 직급 성명 인 (확인자) 사업장명 직책 성명 인