[별지 제19호 서식]

승용자동차 특별소비세면세 반출통보서접수 및 사후관리대장
반 출 승 인 및 수 보 내 용															사 후 관 리 사 항								비고
결 재			반 입 자			면 세 반 출 수 보 내 용									결 재			용도	용 도 변 경, 양 도
과장	주무	담당	주 소	주민번호	성명	반출 일자	자 동 차 등록일자	차종	배기량	용도	자 동 차 등록번호	차명	장애 급수	통보서	과장	주무	담당		용도변경일자	양도 일자	주소이전통보	완결 또는 위법 여부

297mm×210mm(신문용지 54g/□)