[별지 제28호 서식] (99.8.20. 개정)

점 검 실 적 부 업 종 사업장 위 치: 상 호: 성 명:
점 검 기 간	점 검 인 원	적 출 세 액						벌 금	적출사안 개 요
		계	특별소비세	교육세	부가가치세	인지세	기 타

210□×297□(신문용지 54g/□)