[별지 제39호 서식] (99.8.20. 개정)

□납세□ 특별소비세□ □증지교부신청서 □면세□													처리기간
													즉 시
신청인	①성명(법인은 대 표 자)							②주민 등록 번호
	③명 칭							④전 화 번 호
	⑤주소(법인은 본점소재지)							⑥사업자등록번호
	⑦제 조 장 소 재 지
신 청 내 용
⑧증 지 종호별		⑨물품명	⑩상품명	⑪규격 또는 용 량		⑫신청		⑬물품 수량	⑭단가		⑮가격	용도		비고
신 청 전 수 불 내 역
증 지 종호별		물품명	상품명	규격 또는 용 량			전월이월 잔 매 수		당 월			현 재 잔매수		비 고
									수입량		사용량
위와 같이 특별소비세사무처리규정 제130조 제1항의 규정에 의하여 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다. . . . 신 청 인 □ 세 무 서 장 귀하
구비서류: 없 음														수수료
														없 음

210□×297□(신문용지 54g/□)