[별지 제4호 서식]

개별공시지가 없는 토지가격평가서(감정기관 의뢰분)
① 평 가 연 도								결재		조사자		주 무	과 장	서 장
② 평가 연월일		. . .
③ 평 가 의 뢰		관서		세무서						담당	직 성명
평가할 토지		④ 소 재 지
		⑤ 공부상지목							⑥ 실 제 지 목
		⑦ 면 적
									⑧ 이 용 상 황
평가기관(Ⅰ)		⑨ 소 재 지
		⑩ 법 인 명
					한국감정원 지점
		⑪ 의뢰 일자			. . .				⑫ 통보일자				. . .
		⑬ 평가 금액			년		원/□
					년		원/□
평가기관(Ⅱ)		⑭ 소 재 지
		⑮ 법 인 명
		의뢰 일자			. . .				통보일자				. . .
		평가 금액			년		원/□
					년		원/□
평 가 액 (⑬／)/2		년			원/□
		년			원/□
TIS 입 력	주 소 지 통 보		물 건 지 통 보		대장정리	조사자 직 성명