[별지 제4호 서식] (2000.12.11. 개정)

개별공시지가 없는 토지가격평가서(감정기관 의뢰분)
① 평 가 년 도								결재	조 사 자			주 무		과 장	서 장
② 평 가 년 월일		. . .
③ 평 가 의 뢰		관 서		세무서						담 당		직 성명
평가할 토지		④ 소 재 지
		⑤ 공 부 상 지 목									⑥ 실 제 지 목
		⑦ 면 적									⑧ 이 용 상 황
평가기관(Ⅰ)		⑨ 소 재 지
		⑩ 법 인 명				한국감정원 지점
		⑪ 의 뢰 일 자				. . .					⑫ 통 보 일 자		. . .
		⑬ 평 가 금 액				년		원/□
						년		원/□
평가기관(Ⅱ)		⑭ 소 재 지
		⑮ 법 인 명
		□ 의 뢰 일 자				. . .					□ 통 보 일 자		. . .
		□ 평 가 금 액				년		원/□
						년		원/□
□ 평 가 액 (⑬+□)/2		년				원/□
		년				원/□
TIS 입 력	주 소 지 통 보		물 건 지 통 보		대장정리		조 사 자 직 성명