[별지 제12호 서식] (2011. 4. 1. 개정)											수수료 없음
발급번호	예금 등에 대한 자금출처 확인서(갑)										처리기간
											20일
신 청 자	성 명						주민등록번호 또는 외국인등록번호
	주소 또는 거소
제출처								이민일자
확인서의 사용목적			여권번호					전화번호
			해외이주허가번호 및 일자 No. ( . . .)
확인금액	원(미화 （) 【 년 월 일 확인서 발급금액 원 포함】
자 금 출 처 내 역
자 금 출 처		금 액			자 금 원 천				비 고
계
예금 · 적금
신 탁 계 정
원 화 대 출 금
임 대 보 증 금
기 타
외국환거래규정 제4-7조의 규정에 따라 위 확인서 발급되는 날 현재 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신 청 인: □ 세 무 서 장 귀하
위와 같이 확인합니다. . . . 세 무 서 장 □
□ 붙임서류: 1. 예금 등 재산반출 명세서 2. 예금·적금 및 신탁계정은 통장 사본을 붙이고 동 예금·적금의 입금과 관련한 자금원천이 확인되는 서류 3. 대출금의 경우 대출금 통장 사본 및 대출관련 서류 4. 임대보증금의 경우 임대차계약서 사본 5. 대리인의 경우 위임장 □ 유의사항: - 비고란에는 자금의 원천을 간단하게 기재합니다. - 확인금액은 국외 반출되는 전체 누계금액이 미화 10만 달러을 초과하는 경우 초과하는 금액을 포함한 전체 누계금액으로 표기합니다. □ 원화대출금 · 임대보증금: 본인명의 예금 또는 부동산을 담보로 하여 외국환은행으로부터 취득한 원화대출금 및 본인명의 부동산의 임대보증금을 말합니다

예금 등에 대한 자금출처 확인 명세서(을)
1. 본인 명의 예금 또는 부동산을 담보로 하여 외국환은행으로부터 취득한 원화대출금
재산 종류 (예금 · 부동산 원화대출금)		부동산소재지 또는 계좌번호		대출기관					대출금(원)
				은행명		사업자등록번호
2. 본인명의 부동산의 임대보증금
임차인			부동산소재지				임대차기간	임대보증금(원)
성명	주민등록번호		소재지		층, 호수