[별지 제19호 서식] (2011. 4. 1. 개정)												수수료 없음
발급번호	해외이주비 자금출처 확인서 (□해외이주자, □해외이주예정자)											처리기간
												20일
신 청 자	성 명					주민등록번호					전화번호
	주소 또는 거소
이주가족	성 명	주민등록번호			세대주와 관계		성 명		주민등록번호			세대주와 관계
확인서의 사용목적	이주비 환전		해외이주허가번호 및 일자 No. ( . . .) 여권발급번호 및 일자 No. ( . . .)
이주비 금액	원(미화 （)
자 금 출 처 내 역
자 금 출 처				금 액						비 고
계
부 동 산 매 각 대 금
동산, 기타재산매각대금
예 금 · 적 금
수 증
기 타
외국환거래규정 제4-6조의 규정에 따라 해외이주자의 해외이주비 확인 발급되는 날 현재 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신 청 인: □ 세 무 서 장 귀하
위와 같이 확인합니다. . . . 세 무 서 장 □
□ 붙임서류 - "부동산 매각대금"은 부동산 소재지·수량 및 금액이 표시된 매매계약서 사본과 그 부동산 취득자금원천이 확인되는 서류 - "동산, 기타 재산매각대금"은 매수자의 주소, 성명, 주민등록번호가 기입된 매매계약서 또는 매수 확인서와 그 동산 취득자금원천이 확인되는 서류 - "예금·적금"은 통장 사본 및 동 예금·적금의 자금원천이 확인되는 서류 - "수증"은 증여자의 주소, 성명 및 주민등록번호가 기입된 확인서 - "기타"는 자금원천이 확인되는 서류 □ "비고"란에는 자금의 원천을 간단하게 기재합니다.