[별지 제55호 서식]

년 귀속 양도소득세 대납세자 확정신고 실적표
청·서명: (단위: 건, 천원)
① 순 위	② 성 명	주민등록번호	③ 직 업	④ 주 소	양 도 소 득		⑦소득공제	⑧과세표준	⑨산출세액	⑩(감면) 예정신고 납부세액	⑪(무납부) 자 진 납부세액	비 고
					⑤건수	⑥금액
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※ 1) 순위는 양도소득금액기준이며, 자진납부세액에는 분납(물납)할 세액을 포함. 그리고 □비고□란에 분납(물납)할 세액 별도 기재                363□×257□(전자계산기록용지 54g/□)

2) ⑩란: 상단(    )에는 감면세액, 하단에는 토지초과이득세액공제, 예정신고납부세액공제, 기납부세액을 기재

⑪란: 상단(    )에는 무납부세액, 하단에는 자진납부한 세액(분납, 물납 포함) 또는 환급할 세액(△표시 할 것) 기재