[별지 제109호 서식]

수 집 처 명						공채 등 명의(변경)자료 전산입력명세표											관 리 번 호		-
사업자등록번호
일련 번호	공채·사채·수익증권 등의 거래내역											구(종전)명의자				신(현행)명의자
	공채·사채·수익증권 등의 발행내역							구분	수량	명의변경 일 자	거 래 금 액	주 소	성 명	주민등록 번 호	취득일자	주 소		성 명		주민등록 번 호
	회사명	등록번호		종 류	발행일자		액면금액
					만기일자		발행금액

※ ① 일련번호는 페이지별로 작성한다.

② 종류란에는 국채 01, 지방채 02, 특수채 03, 금융채 04, 전환사채 05, 일반사채 06, 수익증권 07, 기타 08로 기재한다.

③ 구분란은 상속(01), 증여(02), 매매(03), 신규(04), 기타(09)로 구분하며, 신규인 경우 양도자란은 공란으로 한다.

268mm×190mm 인쇄용지 2급 60g/□