[별지 제134호 서식]

보 험 회 사						보험금지급조서 전산입력명세표									관 리 번 호		―
사업자등록번호
① 일련 번호	② 지급사유	③ 지급보험금 (원)		④ 보험사고 연 월 일	보 험 금 수 취 인					보 험 계 약 자			피 보 험 자					⑮비고 (일시, 분할)
					⑤ 주 소		⑥ 성 명	⑦ 주민등록 번 호	⑧ 관계	⑨ 주 소	⑩ 성 명	⑪ 주민등록 번 호	⑫ 주 소	⑬ 성 명		⑭ 주민등록 번 호
작성요령 (1) 관리번호: 송보담당자코드 ― 페이지번호 (2) 일련번호: 페이지별로 일련번호를 기재한다. (3) 지급보험금: 지급한 보험금 중 원단위로 기재한다. (4) 일시, 분할로 지급한 경우 비고란에 □일시□, □분할□을 기재한다.

268mm×190mm 인쇄용지 2급 60g/□